Urođene srčane mane - fetalna ehokardiografija

Nova dostignuća ultrazvučne dijagnostike

Urođene srčane mane (USM) su relativno česte. Njihova učestalost je šest puta veća nego hromozomskih anomalija. I pored uznapredovale ultrzvučne dijagnostike srca ploda u zadnjih 10 godina, njihov procenat otkrivanja u objavljenim medicinskim radovima iznosi od 4% do 35%.

2. Da bi se iskoristile mogućnosti 2D UZ dijagnostike potrebno je iskustvo lekara tj. veština, sposobnost i znanje iz ove oblasti. Nedavno je objavljena studija na 29 026 trudnoća gde je demonstrirana potreba dvogodišnjeg treninga za sonografera, da bi on postao sposoban za analizu četvorošupljinskog preseka i izvodnih traktova srca ploda.

4. 2D eho srca ploda ima ograničenu mogućnost naknadne analize pregleda. Naime dijagnoza se mora postaviti u toku pregleda trudnice. Naime, pregled se može samo snimiti kao zapis ali se ne mogu naknadno dobiti dodatne informacije izmenom samog snimljenog materijala.

5. Nove dijagnostičke mogućnosti kao što je rekonstruktivna trodimenzionalna (3D) ehokardiohrafija, sa korišćenjem (STIC) tehnike, kolor i Power Dopplera, minimum moda, inverzionog moda, digitalnog "casts“, i najnovija "real time“ 3D tehnika pregleda srca ploda i dalje imaju pored relativne senzitivnosti, nezadovoljavajuću specifičnost (40%).

6. Da bi pregled bio optimalna i pouzdan neophodna je kvalitetan ultrazvučni aparat. Kvalitetna oprema često nedostaje!

7. Pregled srca ploda je samo deo ukupnog pregleda svih organa ploda. Pregled koji podrazumeva proveru svih anatomskih karakteristika građe ploda zahteva prosečno oko 45min. Smatra se da je jedan doktor u stanju da ultrazvukom pregleda oko 5 trudnica za jedan dan. Nakon toga nije moguće održati adekvatnu koncentraciju i percepciju da bi pregled bio pouzdan.

Analiza srca ploda započinje procenom položaja ploda u materici. Naime u zavisnosti od prednjačećeg dela i položaja kičme postoje "beskonačni“ položaji srca u odnosu na prednji trbušni zid trudnice. Ova situacija se potpuno razlikuje od uobičajenog položaja srca deteta kada ultrazvučni pregled radi pedijatrijski kardiolog. Pre opisa anatomije srca nužno je odrediti ovaj položaj ploda u telu majke, radi tačne analize segmenta građe srca i lakšeg, bržeg praćenja i provere datog izveštaja od strane drugog doktora. Podrazumeva se da pregled srca ploda prati odgovarajuća dokumentacija u vidu stručnog opisa sa usvojenom stručnom terminologijom i odgovarajućih ultrazvučnih slika srca ploda kao dokaz da je pregled adekvatno urađen.

Procena građe atrija-pretkomora srca, podrazumeva određivanje građe pretkomora na osnovu dodataka koji izlaze van osnovne šupljine atrija i razlikuju se po izgledu za desnu ili levu pretkomoru. Ovakva konstantna anatomska karakteristika se nekad ipak ne može proceniti te se tada na osnovu položaja velikih krvnih sudova abdomena u odnosu na kičmeni stub donosi konstatacija o položaju atrija.
Postoje tri položaja atrije:

1. Solitus ili uobičajeni položaj atrija,
2. inverzus ili slika u ogledalu i
3. ambigus tj desni izomerizam i levi izomerizam (postoje dve anatomske desne pretkomore ili dve leve).

U desnom izomerizmu (dve desne pretkomore), aorta i donja šuplja vena- VCI su ili levo ili desno u odnosu na kičmeni stub, pri čemu je VCI napred. Ovde nedostaje slezina tj. asplenia sindrom.
U levom izomerizmu VCI je prekinuta, i registruju se azigos vene iza aorte uz kičmeni stub, sa jedne ili druge strane. Pored toga postoji sindrom polisplenije.

Valvule arterija ne mogu biti "jašuće“ jer nemaju aparat za zatezanje kao AV valvule.

U slučajevima izmenjenog položaja srčanih šupljina i njihovog ne adekvatnog spoja, postoji i izmenjena očekivana patofiziologija. Ova poremećena funkcija srca u izmenjenim anatomskim odnosima srčanih šupljina, može još dodatno biti izmenjena ako postoji i izolovani defekt srca.

Procena sva tri segmenta srca pored gore iznesenog praćena je i sledećom analizom:

POLOŽAJ SRCA:
Na kraju ove sekvencijalne segmentne analize srca, treba naglasiti da sam položaj srca u grudnom košu može biti kao dekstrokardija, levokardija ili mezokardija. Međutim ovaj položaj nema veze sa gore navedenim odnosima samih struktura srca koje ne zavise od osnovnog položaja srca.

Lekar je obavezan da proveri sva tri segmenta srca ploda u toku ultrazvučnog pregleda svake trudnoće! To je jedini način da se otkriju USM.
Navešćemo koja su nova dostignuća u ultrazvučnoj 2D dijagnostici, koja nam olakšavaju ovu sekvencijalnu segmentnu analizu srca ploda.

1. Broad band sonde od 12-5 MHz sa Sono CT tehnikom (kompjuterizovanom ultrazvučnom tomografijom) nam omogućavaju sagledavanje osnovne anatomije srca nakon 12 nedelje gestacije u jako velikom procentu. Na osnovu ličnog iskustva u preko 90% je moguće adekvatno proceniti anatomiju srca ploda. Ova sonda visoke rezolucije je znatno preciznija od sondi 7-4 MHz , koje se uobičajeno koriste u ultrazvučnom pregledu trudnoće ove gestaciske starosti.

2. pregled srca ploda u I trimestru i ranom II trimestru
Dosadašnje započinjanje pregleda anatomije srca od 26. nedelje gestacije je promenjeno. Naime, danas započinjemo pregled srca ploda u I trimestru i ranom II trimestru tj. od 12 do 16 nedelje gestacije (3-4. mesec trudnoće) za najveći broj USM.

3. Braod band ultrazvučne sonde, od 12 MHz omogućavaju pregled preko trbuha trudnice, bez punjenja mokraćne bešike i bez dopune pregleda vaginalnom sondom u većini slučajeva
(91%-95%).

5. Broad Band kolor Doppler, zbog svoje preciznosti nam omogućava znatno lakšu i tačniju procenu ventrikulo-arterijalnih spojeva, i prikaz izvodnih traktova komora (LVOT i RVOT).

6. Kolor- Power angio mod nam omogućava mnogo preciznije otkrivanje minimalnih defekata na međukomornoj pregradi i prikaz izvodnih traktova u nepovoljnom položaju ploda u odnosu na ultrazvučni ulazni talas.

7. Vreme pregleda je znatno skraćeno u poređenju sa pregledom srca od 26 nedelje gestacije! Na taj način je moguće pregledati znatno veći broj srca ploda od strane jednog lekara.

8. Broj neadekvatnih pregleda srca ploda, je znatno smanjen. Broj otkrivenih urođenih srčanih mana je povećan!

9. Kvalitet slike omogućava skraćenje vremena edukacije doktora u fetalnoj ehokardiografiji.

10. 2D pregled, upotrebom ove savremene ultrazvučne tehnologije (Sono CT, Xres, harmonik mod, panorama mod, CD i CPA) i dalje ostaje najbolji "zlatan“ metod sa kojim se ne mogu porediti 3D rekonstruktivna i real time 3D ehokardiografija.