2D i 3D ultrazvučna dijagnostika tumora ploda
u toku trudnoće

Značaj tačne i pravovremene dijagnostike tumora ploda se najbolje može shvatiti na primeru dijagnostike neuroblastoma.

Neuroblastom je najčešći maligni tumor u prvih godinu dana života deteta. Prognoza ove maligne bolesti zavisi od mesta nastanka tumora, uzrastu u vreme dijagnoze, stadijumu bolesti, citogenetskim abnormalnostima i udruženim urođenim oštećenjima-malformacijama. Dijagnoza ovog tumora u trudnoći i njegovih karakteristika ima veliki uticaj na stanje majke, ploda, kao i na budućnost deteta nakon rađanja.

1. Solidne, cistične ili mešovite ehostrukture lokalizovane retroperitonealno, iznad bubrega i odvojene od jetre.
2. Najranije se mogu dijagnostikovati oko 20. nedelje trudnoće, mada je najveći broj neuroblastoma otkriven nakon 32. nedelje gestacije.
3. Neuroblastomi mogu biti komplikovani krvarenjem u nadbubrežnu žlezdu. Ovakva situacija dovodi do pojave kompleksne ehostrukture tumora, koja se menja sa povlačenjem hematoma, dovodeći do smanjenja početene hiperehogenosti i nastanka hipoehogenosti tumora.
4. Kompletan otok ploda tj. Non-imuni Hydrops, se povremeno vidi zbog metastaza u jetri i posteljici.
5. Ako je neuroblastom veliki može da dovede do pritiska na crevne vijuge ploda što utiče na povećanje količine plodove vode.
6. Neuroblastom je u 60% desno položen.

Savremene tehničke mogućnosti omogućavaju sledeće:

• A) Da registrujemo protok u neurobalstomu, a znamo da on u hematomu ne postoji.
• B) Procena vaskularizacije ekstralobarne sekvestracije se može uočiti, njeno nastajanje je vezano za rani II trimestar i obično je levo položena.
• C) Tumori jetre su uokvireni kapsulom jetre.
• D) Urođeno uvećanje nadbubrežne žlezde započinje u I trimestru trudnoće i praćeno je odgovarajućem pravilnošću ehostrukture uvećane žlezde uz izmenu spoljnjih genitalija, tzv. ambigus genitalija.
• E) Jedino se teratomi retroperioneuma teško mogu razlikovati. Posebno ćemo na osnovu diferencijalne dijagnoze prema tumorima bubrega uočiti složenost i potrebu precizne dijagnostike tumora u trudnoći.

Kao što smo rekli, neuroblastom je lokalizovan van bubrega ali svojom veličinom se može naći u superpoziciji sa bubregom. Trodimenzionalna multiplanarna analiza nam pomaže u ovakvoj situaciji. Ipak, nekad dolazi u obzir i diferencijalna dijagnoza prema tumorima bubrega koji nastaju u toku trudnoće.
Pre toga moramo reći da se tumori bubrega, bilo da su benigni ili maligni, zbog preplitanja njihovih histoloških slika nekad otežano razlikuju čak i nakon rađanja deteta. Neki autori smatraju da rapidno povećanje tumora čini jedini sonografski indikator malignosti:

1. Kongenitalni mezoblastični nefrom: lokalizovan u bubregu, dobro je ograničen, retko ima kapsulu, jako je vaskularizovan, ima hipoehogni haolo, tumor sporo raste.
2. Nefroblastom (Wilmsov tumor): lokalizovan u bubregu, dobro ograničen, često ima kapsulu, jako je prokrvljen, praćen je krvarenjem i izumiranjem tkiva, stalno raste, povećana je količina plodove vode, najčešće desno lokalizovan.
3. Bubrežni rabdoidni tumor: lokalizovan u bubregu, nejasno ograničen, jako prokrvljen, ubrzano i stalno raste, povećana je količina plodove vode.
4. Retroperotonelani teratom: komleksne ehostrukture, iregularne granice, dobre vaskularizacije, povećana plodova voda, plod otečen.
5. Neuroblastom: iznad bubrega, kompleksne ehostrukture, iregularne granice, neistovremeno pomeranje tumora i bubrega u toku disanja ploda, kalcifikacije, povećana količina plodove vode i moguće metastaze u posteljici.

Ključna osobina malignosti ovih tumora je njihovo rapidno povećanje, tj. stalan porast. Praktično, jedino tačnom procenom veličine (volumena) tumora 3D tehnikom možemo ranije postaviti dijagnozu. Zašto je ovo sve važno?

1. Za dobru prognozu dece sa neuroblastom je važna činjenica kada se on javio. Naime, ako je neuroblastom započeo rast još u trudnoći i to je registrovano u toku njenog ultrazvučnog praćenja, onda je prognoza bolja. Ne treba naglašavati da njihovo otkrivanje u trudnoći ne može biti moguće bez adekvatne ultrazvučne tehnike. Poznato ja da neuroblastomi otkriveni u trudnoći u oko 67% imaju I stadijum bolesti koji u osnovi ima dobru prognozu. Registrovani neuroblastomi u toku trudnoće mogu se i spontano povući nakon rađanja deteta. Ova činjenica, takođe, ukazuje na njihovu veću benignost ukoliko se ranije pojave.
2. Druga važna činjenica je da njihovo blagovremeno otkrivanje ima značaja jer oni mogu i da metastaziraju. Zbog toga sa lečenjem mora da se započne blagovremeno.

Još jedan tumor ploda zavređuje posebnu pažnju . Radi se o sakrokokcigealnom teratomu (SCT). To je najčešće urođeni tumor koji se ultrazvučno dijagnostikuje. Mada su SCT obično benigni, u oko 20% sadrže maligne komponente. Poseban značaj SCT leži u sledećem:

1. Postoji povećan rizik za srčanu isuficijenciju (neadekvatan rad srca ploda) i otok ploda. Ovo nastaje zbog velikih arteriovenskih komunikacija u tumoru.
2. Može doći do pritiska tumora na urinarni sistem zbog njegovog širenja u trbušnu duplju.
3. Očekuje se prevremeni porođaj zbog velikog volumena (veličine) tumora i povećane količine plodove vode.
4. Nakon rađanja, potrebno je hirurško uklanjanje tumora pri čemu je smrtnost prisutna u 9%. Takođe, postoji rizik od pojave neurološkog oštećenja, bilo motorne ili senzorne funkcije deteta.

Tačna ultrazvučna dijagnostika obezbeđuje ključne informacije u proceni prognoze ove dece. Loši prognostički indikatori su predominacija solidnih komponenti, hidrops (edem ploda), i dijagnoza pre 30. nedelje gestacije. Adekvatna procena tumora nije moguća bez kvalitetnog ultrazvučnog aparata. Danas oni omogućavaju otkrivanje SCT u I trimestru trudnoće. Dosadašnji rezultati ukazuju da 3D Sono CT tehnika i 3D CPA omogućvaju, bolje prikazivanje koštanog skeleta i kostiju karlice ploda uz pomoć transparentnog moda.Takođe, ova 3D tehnika omogućava i bolju procenu širenja tumora i njegovu vaskularizaciju. Sa Broad band 2D i 3D Sono CT tehnikom se ovaj tumor danas može otkriti i u 13. nedelji gestacije (u trećem mesecu trudnoće).

Lista diferencijalne dijagnoze je velika:

1. hemoragija nadbubrežne žlezde,
2. ekstralobarna sekvestracija (neadekvatno razvijena pluća ploda),
3. dupliran izvodni sistem bubrega sa neadekvatnim razvojem tkiva bubrega,
4. tumori bubrega (mesoblastični nefrom, nefroblastom-Wilmsov tumor, rabdoidni tumor),
5. retroperitonealni taratomi (urođeni tumori prostora koji je iza trbušne duplje sve do kičme),
6. tumori jetre,
7. urođeno uvećanje nadbubrežne žlezde-kongenitalna adrenalna hiperplazija,
8. ciste slezine.

Tačna dijagnoza drugih patoloških stanja koja nisu neuroblastomi zavisi od znanja lekara, ali i od savremene dijagnostike. Tu se misli na Broad band 2D (prikazivanje svih delova ploda u istom kvalitetu slike), 3D Sono CT (multiplanarna analiza volumena trbušne duplje sa korišćenjem Spin tehnike - tj. okretanja dobijenog volumena uz sinhrono okretanje volumena tkiva u sve tri ravni, Brad band CD -kolor Doppler (svi eritrociti podjednako učestvuju u izračunavanju otpora proticanja krvi), Kolor Power angio mod - CPA (omogućava brojanjem eritrocita prikazivanje krvnih sudova bez obzira na njihovu veličinu).

Mada su tumori ploda relativno retki, oni ipak postoje i na njih vaš doktor mora misliti kada ultrazvučno prati vašu trudnoću. Njihovo otkrivanje i tačna procena zavisi i od primenjene ultrazvučne tehnike. Bez dobre 2D slike nije moguća dobra 3D slika. Ako su oba uslova zadovoljena, i budućim roditeljima će ultrazvučna slika biti jasnija. Nakon toga roditelji i doktori će lakše doneti odluku da li da se trudnoća prekine ili nastavi.