
		\| Home \| Ordinacija \| Oprema \| Ultrazvučni pregledi \| Stručni radovi \| Pitajte doktora \| Kontakt \| Sadržaj \|

Virusna infekcija u I trimestru trudnoće
Frontomaksilarni ugao
Fetalna ehokardiografija
Očinstvo nakon operacije varikokele
Frontomaksilarni ugao
Rano otkrivanje hipertenzivne bolesti
Trikuspidna regurgitacija u trizomiji 21 para hr.
Ultrazvučna dijagnostika lokalizacije spine bifide
Dijagnostika bolesti posteljice u trudnoći
Otkrivanje urođenih srčanih mana
Predvidjanje predstojećeg gubitka ploda
Down-ov sindrom u trudnoći
DOWN – sindrom
Paraovarijalne / paratubarne ciste
Trizomija 18
Dijagnognostika bolesti posteljice u trudnoći
Ultrazvučna dijagnoza Down sindroma u trudnoći
Rano otkrivanje hipertenzivne bolesti
Dijagnostika tumora ploda u toku trudnoće
Bubrezi i trudnoća
Urođene anomalije organa trbušne duplje
Anomalija žučnih puteva i pankreasa ploda
Bolesti pluća ploda
Trodimenzionalni pregled glave i kičme ploda
Otkrivanje skeletnih displazija u trudnoći
Trodimenzionalni pregled srca ploda u trudnoći
Urođene srčane mane - fetalna ehokardiografija
Srce fetusa - fetalna ehokardiografija
Zastoj rasta ploda
Sonografska fenotipizacija ploda
Genetski sonogram
Dijagnostika centralnog nervnog sistema ploda
I trimestar trudnoće
Trudnoća i dojke
Ultrazvučna dijagnostika organa male karlice

Dijagnostika centralnog nervnog sistema ploda

III trimestar trudnoće:
Nove mogućnosti savremene ultrazvučne dijagnostike

Centralni nervni sistem - mozak i kičmena moždina (CNS) prolazi kroz nekoliko faza embriogeneze mozga-tj. proces formiranja mozga i kičmene moždine ploda, koji započinje u I trimestru a završava se na kraju puberteta čoveka. Najčešće anomalije CNS kao što su bolesti neadekvatne druge faze embriogeneze, divertikulacije i nezatvaranja neuralne cevi, se mogu otkriti u prvom - I i potvrditi u drugom - II trimestru trudnoće. Ove anomalije jesu dijagnostička obaveza.
Nažalost neki urođeni poremećaji CNS se ne mogu tako rano dijagnostikovati jer se njihovo ispoljavanje u vidu izmenjene ultrazvučne slike javlja znatno kasnije i to u trećem - III trimestru trudnoće (28-42. nedelja gestacije ili 7-9. mesec trudnoće).

Razvojne anomalije i stečene lezije CNS koje se kasno manifestuju a samim tim i dijagnostikuju su:

Arahnoidalne ciste - druga faza embriogeneze
Delimično formiranje vermisa (središnja struktura malog mozga) a sa spojenim hemisferama malog mozga - druga faza embriogeneze.
Arteriovenske malformacije CNS- prva faza embriogeneze (histiogeneza)
Izostanak migracije neurona- treća faza embriogeneze
Destruktivne lezije CNS.
Ciste pleksusa horoideusa- druga faza embriogeneze
Ventrikulomegalija - druga faza embriogeneze

1. Arahnoidalne ciste ne bi trebalo da predstavljaju dijagnostički problem. One su avaskularne te se kolor Dopplerom (CD) ne dobija protok u njima. Ako postoji dilema koristi se kolor Power angio mod (CPA) (sl 010) koji registruje i protoke ekstremno malih brzina bez obzira na upadni ugao ultrazvučnog talasa u odnosu na krvni sud, što je osnovni preduslov za registrovanje protoka krvi, od pre 20 gidina poznatim konvencionalnim kolor Dopplerom . Mora se napomenuti da u toku pregleda u III trimestru trudnoće, jako često postoje nepovoljni uslovi za pregled (neadekvatan položaj ploda, neoptimalna količina plodove vode, debljina prednjeg trbušnog zida trudnice i položaj posteljice). U ovakvim situacijama aparati slabijih tehničkih mogućnosti, sa nižom cenom koštanja i posedovanjem klasičnog načina dobijanja ultrazvučne slike i kolor Doppler tehnike, imaju znatno ograničene dijagnostičke mogućnosti.

2. Hipoplazija vermisa kao Dandy Walker varijanta, može predstavljati problem ako je pozicija glave fetusa u ovom slučaju zadnje lobanjske jame) nepovoljna i nedostupna pregledu. Aparati koji poseduju Sono CT tehniku tj kompjuterizovanu ultrazvučnu tomografiju obično su u stanju da adekvatno procene zadnju lobanjsku jamu i ovu anomaliju. Sigurno da u ovim komplikovanim situacija treba misliti i na veliku cisternu magnu u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Značaj ove anomalije nije ništa manji u odnosu na anomaliju malog mozga koja se otkriva u I trimestru trudnoće. Kod nje postoji nedovoljni razvoj vermisa a pri tome male hemisfere nisu spojene. Prvo, i jedna i druga anomalija u dece dovode do ozbiljnih psihomotornih poremećaja. Drugo, otkrivanje anomalije samo sa hipolazijom vermisa je znatno teže jer ovaj strukturni poremećaj neznatno odstupa od normalnog nalaza.

3. Arteriovenske malformacije su ispad prve faze embriogneze tj. histiogeneze. Ona započinje u toku 6-11 nedelje gestacije kada ne dolazi do formiranje moždanih kapilara. Rezultat ovoga je direktna komunikacija između cerebralnih (moždanih) arterija i dubokih drenažnih vena mozga. Ovakva situacija dovodi do direktnog šanta arterijske krvi u vene, naime "zaobilaze“ se neadekvatno formirani kapilari u mozgu. Iako je greška nastala rano, tek sa ukupnim povećanjem volumena mozga i količine krvi koja kroz njega prolazi a koja nastaje u III trimestru, moguće je ultrazvukom registrovati vene koje su postale značajno proširene i aneurizmatske. Jedna od najčešće prisutnih patoloških komunikacija je tok krvi u drenažnu venu Galen-i. Njeno aneurizmatsko proširenje može dovesti do kompresije na mozak koji zaostaje u rastu -postaje hipoplazičan i atrofičan a može doći i do formiranja hidrocefalusa.

Od stepena izostanka formiranja moždanih kapilara biće i izraženo ispoljavanje ove bolesti. Ako je ova greška moždane cirkulacije veća postoji smanjen otpor proticanja krvi kroz mozak i veći protok kroz leziju a samim tim se i veća količina krvi vraća u srce ploda. Ovakva situacija može dovesti do srčane isuficijencije još u toku trudnoće, a obavezno se javlja nakon rađanja deteta. Krajnji rezultat je obično nepovoljan za plod.

Za postavljanje ove dijagnoze koriste se sledeće nove ultrazvučne tehnike:

A) Savremena dijagnostika korišćenjem Broad band kolor Dopplera (Broad band-CD) i kolor Power Dopplera (CPD) bez obzira na količinu krvi koja prolazi kroz vaskularnu anomaliju i bez obzira pod kojim uglom je moguće poslati ultrazvučni talas, je u stanju da postavi dijagnozu ove ozbiljne vaskularne malformacije CNS. U nepovoljnim uslovima standardna ultrazvučna tehnika sa CD nije u stanju da prikaže ni normalne krvne sudove Wilisovog šestougla niti duboke drenažne vene . Jedino savremena ultrazvučna tehnika je u stanju da postavi dijagnozu bez obzira na položaj ploda koji obično bitno ne menja svoju poziciju u toku pregleda u III trimestru trudnoće. Takođe CPD tehnika je u stanju da proceni tačno hemodinamiku moždane i srčane cirkulacije i da tačnu prognozu. Ovo je važno jer se neke aneurizme vene Galen-i mogu lečiti nakon rađanja deteta embolizacijom krvnih sudova.

B) 3D Sono CT (trodimenzionalna) tehnika, dovodi do kvalitativnog pomaka u odnosu na prethodne godine. Naime 3D Sono CT (trodimenzionalna) tehnika nam omogućava dobijanje kompletnog volumenom mozga. Ako želimo da prikažemo u tri dimenzije krvne sudove koristimo 3D CPA tehniku. Ova tehnika je jako složena, zahteva dodatno vreme, izuzetno poznavanje anatomije i sonomorfološke ultrazvučne anatomije organa i organskih sistema, i sagledavanje promene u sve tri ravne, istovremeno. Da bi smo rendereisali - skupili sve informacije prosečno za to nam je potrebno oko 10 sekundi. Međutim, naknadnim multiplanarnim prikazivanjem i detaljnom analizom velikog broja dobijenih ultrazvučnih slika odgovarajućih preseka kompletne moždane cirkulacije potrebno nam je najmanje 10-15 minuta.
Četiri D - 4D-četvrta dimenzija je vreme i u analizi celog mozga nema nikakav značaj. Ona samo skraćuje početnih 10 sekundi a dalja dužina obrade dobijenih slika zavisi od znanja lekara i težine postojećeg dijagnostičkog problema).
Do sada u svetskoj literaturi je publikovano postavljanje tačne dijagnoze sa sagledavanjem svih aspekata ove anomalije jedinio korišćenjem 3D Sono CT tehnike uz pomoć kompjuterskog alata kao što je SPIN i DOT. Ova 3D Sono CT tehnika u dijagnozi aneurizme vene Galen-i nam omogućava sledeće:

da ne radimo Magnetnu rezonancu u toku trudnoće.
(Pregled je znatno skuplji, potrebno prosečno vreme do izdavanja definitivne dijagnoze je znatno duže, ne dobija se nijedna dodatna validna informacija u odnosu na ultrazvučni pregled, iskustvo većine lekara sa ovom metodom je ograničeno, jer u većine svetskih referentnih klinika postoji zabrana ove metode u prvoj polovini trudnoće).
niti je potrebna rizična angiografija nakon rađanja deteta pre započinjanja lečenja ako je prethodno urađen 3D u trudnoći.

U III trimestru je moguće registrovati i druge AV malformacije mozga, koje ranije bez savremene ultrazvučne dijagnostike nisu bile moguće. Posebno treba naglasiti da jedino savremeni aparati sa Broad band CD i CPD i CPA mogu prikazati kompletnu vensku cirkulaciju sinusa neposredno ispod lobanje mozga. Takođe kodiranjem toka arterija mozga moguće je postaviti dijagnozu složene razvojne anomalije mozga (holoprozencefalije). Moramo reći da deca sa ovakvim anomalijama ne bi trebalo da budu rođena.

4. Od 7. nedelje gestacije započinje migracija neurona koja se završava oko 28 nedelje. Ova migracija tj kretanje neurona započinje iz dubljih slojeva mozga ka površini i na taj način dolazi do formiranja kore mozga. Ona je deblja na površini u odnosu na unutrašnjost i baš u to vreme dolazi do formiranja girusa i sulkusa (moždanih vijuga). U dosadašnjoj ultrazvučnoj literaturi otkrivanje izostanka formiranja moždanih vijuga je bila u 27-28 nedelji. Ako dođe do prekida ove migracije neurona iz dubokih slojeva mozga u površne slojeve mozga ne dolazi do adekvatnog formiranja moždane kore kao osnovnog dela odgovornog za psihomotrorni razvoj deteta . Mada ne možemo prepoznati sve anomalije koje nastaju zbog prekida migracije neurona neke smo i to one češće ipak u stanju.

Tako lizencefalija, mikrogirija ,pahigirija,šizencefalijaitd. mogu biti prepoznate i znatno ranije i to od 18. pa sve do 30. nedelje gestacije. Naime najnoviji radovi korišćenjem Sono CT tehnike su u stanju da otkriju žljebove i kanale koji se formiraju oko moždanih vijuga. Tako parieto-ocipitalne fisure, calcarini sulkus, cingulatni sulkus, na unutrašnjoj površini ili sulkusi na spoljnoj površini hemisfere mozga su danas dostupne ovoj novoj ultrazvučnoj tehnologiji. Sada možemo registrovati poremećen razvoj kore znatno ranije i pre III trimestra.
Ipak neke malformacije kortikalnog razvoja kao što je mikrocefalija (sa kasnim početkom ) se ne može registrovati pre početka III trimestra. I kod ove dece, gde dolazi do zastoja rasta i usložnjavanja mozga, prognoza je loša a samim tim dijagnostika dobija na još većem značaju.

5. Destruktivne lezije CNS
Posebno treba naglasiti, da destruktivne lezije CNS, kao što su krvarenja i ishemične lezije (koje nastaju zbog nedostatka kiseonika), mogu danas biti tačno dijagnostikovane. Ova stanja nastaju kod inače normalno razvijenog mozga ploda kod koga je embriogeneza adekvatna. Razlozi za ovakve lezije su mnogostruki. Mada ova novonastala stanja mozga ploda nisu urođenog porekla već stečenog nisu ništa manjeg značaja zbog ozbiljnosti njihove prognoze.

Leukomalacije (nepovratna oštećenja mozga zbog nedostatka kiseonika) lokalizovane u okolini komora mogu biti kvantifikovane po stadijumima. Tako III i IV stadijum imaju znatno lošiju prognozu nakon rađanja nego I i II stadijum.
Sigurno da jedino osnovni kvalitet ultrazvučne slike savremenih aparata najjače generacije (nažalost i najskuplje) može otkriti ova stanja. Ipak treba reći da je potrebno iskustvo i znanje lekara za postavljanje tačnih dijagnoza. Danas postoji stanovište u medicinskoj literaturi, da ponavljani pregledi mozga ploda u rizičnih trudnoća u toku III trimestra mogu apsolutno isključiti njegovo oštećenje zbog hemoragija i ishemija.

6. Ciste pleksusa horoideusa (struktura mozga koja stvara moždanu tečnost), predstavljaju nespecifičan - "soft“ marker za hromozomske anomalije. Kao izolovan entitet obično nestaju do III trimestra, retko mogu zaostati i nakon rađanja i nemaju veći klinički značaj. Obično ne predstavljaju dijagnostički problem za savremenu ultrazvučnu dijagnostiku.

7. Ventrikulomegalija
Uvećanje lateralnih komora mozga je najčešće samo jedan deo složenijeg razvojnog poremećaja mozga poznat kao Hidrocefalus. Ovo uvećanje može nastati u I trimestru, ali se nekad javlja tek u III trimestru. Dijagnostička obaveza je tačna procena stepena uvećanja lateralnih komora i otkrivanje razloga za njeno nastajanje. Bez Sono CT tehnike u većini slučajeva je teško odgovoriti na ova pitanja. Najčešći razlog za to je nemoguće prikazivanje obe lateralne komore mozga. U izvestnom procentu slučajeva bez 3D Sono CT tehnike je nemoguće tačno proceniti veličinu i morfologiju lateralnih komora mozga i ostalih anatomskih struktura koje bi mogle biti odgovorne za njihov patološki izgled. Ova ventrikulomegalija kao sastavni deo Hidrocefalusa ima veliki klinički značaj jer predstavlja veliki problem nakon rađanja deteta.

Zaključak

Savremena ultrazvučna dijagnostika podrazumeva aparate najjače i najskuplje generacije. Samo ovi aparati sa svojim karakteristikama, tj. uz pomoć Sono CT i X-Res tehnike i novih osetljivijih Broad band kolor Dopplera i kolor Power Dopplera i 3D Sono CT volumena, mogu prepoznati ozbiljne vaskularne, razvojne i destruktivne poremećaje mozga. Neke od njih se danas savremenom ultrazvučnom dijagnostikom mogu prepoznati i u II trimestru a neke se manifestuju tek u toku III trimestra trudnoće. Mada se neke bolesti CNS ploda ispoljavaju relativno kasno a samim tim i dijagnostikuju, njihovo otkrivanje ima značaja zbog tačne procene težine anomalije, prognoze i eventualne mogućnosti lečenja ovih složenih grešaka mozga ploda.

				specijalistička ordinacija Ultrazvučna dijagnostika Vojvode Dobrnjca 34, 11000 Beograd, SCG Tel: 011/33 90 848, 33 92 916; Mob: 063/ 81 70 714

		Developed by Infotrend.		(C) 2005-2007. Ultramedika.